Un événement ou une situation qui a atteint un point où un préjudice pour le patient était possible mais qui n'a pas causé de dommage, soit parce que l'erreur a été interceptée, soit parce que le patient n'a pas subi d'effet, soit par simple hasard.

Principe

Repérer et apprendre des signaux de vulnérabilité du système avant qu'un dommage ne survienne; considérer l'événement comme la manifestation de conditions latentes plutôt que comme une faute individuelle isolée.

Démonstration

Une infirmière prépare une dose incorrecte d'un anticoagulant mais le système d'administration par code-barres signale l'erreur et la dose n'est pas administrée.

Mauvaise application

Minimiser les incidents évités et ne pas les signaler ni les analyser, ou les utiliser uniquement pour sanctionner le personnel au lieu d'améliorer les systèmes.

Conséquence

Bien exploités, les incidents évités révèlent des défaillances latentes, guident des modifications préventives, renforcent la culture de sécurité et réduisent les événements indésirables futurs.

Inversion

Un événement indésirable similaire où le même enchaînement d'échecs a abouti à un dommage concret pour le patient, nécessitant des mesures correctives urgentes et une investigation plus approfondie.

Limite

Inclut les incidents ayant atteint un point de risque réel pour le patient avec interception effective ou absence de dommage; exclut les dangers purement hypothétiques sans voie plausible vers le patient ou les plaintes routinières sans lien avec la sécurité.

Tension sémantique

Souvent confondu avec des expressions comme « presque-accident », « incident sans dommage » ou « condition non sûre » — la distinction porte sur l'existence d'une voie vers un dommage potentiel et sur le fait que le préjudice a été évité par détection ou hasard.

Synthèse

Un incident évité est un signal concret et signalable montrant qu'un processus a permis d'approcher un dommage potentiel sans qu'il se réalise; son analyse déplace l'attention de la faute individuelle vers la prévention au niveau du système.