Un evento o situación que llegó a un punto en el que era posible un daño al paciente pero que no resultó en daño, ya sea porque se interceptó el error, el paciente no sufrió efecto o el azar evitó la lesión.

Principio

Detectar y aprender de señales de vulnerabilidad del sistema antes de que ocurra daño; considerar el suceso como evidencia de condiciones latentes más que como fallo individual.

Demostración

Una enfermera prepara la dosis equivocada de un anticoagulante, pero el sistema de administración con código de barras detecta la discordancia y la dosis no se administra.

Aplicación incorrecta

Desestimar los casi incidentes como irrelevantes y no reportarlos ni analizarlos, o usarlos solo para sancionar al personal en lugar de mejorar los sistemas.

Consecuencia

Si se usan correctamente, los casi incidentes revelan fallos latentes, orientan cambios preventivos, contribuyen a la cultura de seguridad y reducen eventos adversos futuros.

Inversión

Un evento adverso en el que la misma cadena de fallos progresa hasta causar daño real al paciente, requiriendo remediación urgente y una investigación más profunda.

Límite

Incluye incidentes que alcanzaron un punto de riesgo real con intercepción efectiva o ausencia de daño; excluye riesgos hipotéticos sin una vía plausible hacia el paciente o quejas rutinarias no relacionadas con la seguridad.

Tensión semántica

A menudo se confunde con términos como 'close call', 'no-harm incident' o 'condición insegura'; las distinciones dependen de si existió una vía hacia daño potencial y si el daño fue evitado por detección o azar.

Síntesis

Un casi incidente es una señal concreta y reportable de que un proceso permitió aproximarse a un daño potencial sin que este se materializara; su análisis desplaza la atención de la culpa individual a la prevención a nivel de sistema.