Toute survenue, acte ou omission lors de la prestation des soins ayant entraîné un préjudice pour le patient, ayant eu le potentiel d'en causer un (presque-événement), ou répondant aux seuils définis pour un préjudice grave (événement sentinelle) ; le terme couvre événements indésirables, événements sans dommage et presque-événements.

Principe

Les événements de sécurité du patient sont classés selon les conséquences et les facteurs causaux pour prioriser l'apprentissage et la réponse du système ; le principe de réponse met l'accent sur l'analyse non punitive, l'identification des causes profondes et l'atténuation au niveau systémique.

Démonstration

Un médicament est prescrit à dose incorrecte et atteint le patient provoquant une hypoglycémie (événement indésirable) ; une chirurgie au mauvais site est réalisée (événement sentinelle) ; un pharmacien intercepte une erreur de dosage avant administration (presque-événement).

Mauvaise application

Assimiler tout résultat clinique défavorable à un événement de sécurité sans lien causal avec la prise en charge, utiliser l'étiquette pour blâmer un individu plutôt que pour apprendre, ou sur-notifier des problèmes administratifs banals comme événements de sécurité.

Conséquence

L'identification et l'analyse correctes conduisent à des changements systémiques (refonte de protocoles, listes de contrôle, ajustements d'effectifs), à une réduction des récidives de préjudice et à une meilleure culture du signalement lorsque le retour d'information et l'apprentissage sont privilégiés.

Inversion

L'inverse consiste à traiter la progression attendue d'une maladie ou des complications inévitables connues (mentionnées dans le consentement) comme des événements de sécurité ; ceux-ci se distinguent des événements causés par des erreurs évitables ou des défaillances du système.

Limite

Comprend erreurs, omissions, défaillances systémiques, dysfonctionnements d'appareils et actes non sûrs lors de la prestation des soins ; exclut les complications attendues de la maladie dans le cadre de soins appropriés, les choix du patient entraînant un préjudice non lié à la qualité des soins et la seule progression naturelle de la maladie.

Tension sémantique

Il existe une tension entre les termes : « événement de sécurité du patient », « incident », « événement indésirable » et « événement sentinelle » — ils se chevauchent mais diffèrent par la gravité, le résultat et la portée réglementaire ; la clarté exige de préciser le type de préjudice, le potentiel de préjudice et la classification employée.

Synthèse

Un événement de sécurité du patient est un descripteur large et neutre pour les survenues en soins qui causent ou pourraient causer un préjudice ; il sert d'unité pour la mesure, le signalement et l'apprentissage systémique visant à prévenir la récidive.