Cualquier suceso, acto u omisión durante la prestación de atención sanitaria que haya causado daño a un paciente, tuviera el potencial de causar daño (casi error), o cumpla umbrales designados de daño grave (eventos centinela); el término abarca eventos adversos, eventos sin daño y casi errores.

Principio

Los eventos de seguridad del paciente se categorizan por resultado y factores causales para priorizar el aprendizaje y la respuesta del sistema; el principio de respuesta enfatiza el análisis no punitivo, la identificación de causas raíz y las mitigaciones a nivel del sistema.

Demostración

Se prescribe una medicación con dosis errónea y llega al paciente provocando hipoglucemia (evento adverso); se realiza una cirugía en el sitio equivocado (evento centinela); un farmacéutico intercepta un error de dosificación antes de la administración (casi error).

Aplicación incorrecta

Equiparar todo resultado clínico adverso con un evento de seguridad sin vínculo causal con la atención, usar la etiqueta para responsabilizar individualmente en lugar de aprender, o sobreinformar asuntos administrativos triviales como eventos de seguridad.

Consecuencia

La identificación y el análisis correctos conducen a cambios sistémicos (rediseño de protocolos, listas de verificación, ajustes de plantilla), reducción de la recurrencia de daños y mejora de la cultura de notificación cuando se prioriza la retroalimentación y el aprendizaje.

Inversión

El reverso es tratar la progresión esperada de una enfermedad o complicaciones inevitables conocidas (incluidas en el consentimiento) como eventos de seguridad; éstos se distinguen de los eventos causados por errores prevenibles o fallos del sistema.

Límite

Incluye errores, omisiones, fallos del sistema, mal funcionamiento de dispositivos y actos inseguros en la prestación de cuidados; excluye complicaciones esperadas de la enfermedad bajo cuidados apropiados, conductas del paciente que causen daño sin relación con la calidad asistencial y la progresión natural de la enfermedad.

Tensión semántica

Surge tensión entre términos: 'evento de seguridad del paciente', 'incidente', 'evento adverso' y 'evento centinela' — se solapan pero difieren en gravedad, resultado y significado regulatorio; la claridad exige especificar daño, potencial de daño y la clasificación empleada.

Síntesis

Un evento de seguridad del paciente es un descriptor amplio y neutral de sucesos en la atención que causan o podrían causar daño; funciona como unidad para la medición, notificación y el aprendizaje orientado al sistema para prevenir recurrencias.