Jedes Vorkommnis, Handeln oder Unterlassen bei der Gesundheitsversorgung, das zu einem Schaden für den Patienten geführt hat, das Potenzial hatte, Schaden zu verursachen (Beinahefehler), oder definierte Schwellenwerte für schweren Schaden (Sentinelereignisse) erfüllt; der Begriff umfasst unerwünschte Ereignisse, schadensfreie Ereignisse und Beinahefehler.

Prinzip

Patientensicherheitsereignisse werden nach Ergebnis und verursachenden Faktoren kategorisiert, um Lernen und Systemantwort zu priorisieren; das Antwortprinzip betont nicht-punitiven Analyseansatz, Root-Cause-Identifikation und systemweite Gegenmaßnahmen.

Demonstration

Ein Medikament wird falsch dosiert verordnet und erreicht den Patienten, wodurch Hypoglykämie entsteht (unerwünschtes Ereignis); eine Operation an der falschen Stelle wird durchgeführt (Sentinel-Ereignis); ein Apotheker fängt einen Dosierungsfehler vor der Gabe ab (Beinahefehler).

Fehlanwendung

Jedes ungünstige klinische Ergebnis ohne kausalen Bezug zur Versorgung als Sicherheitseignis zu werten, den Begriff zur individuellen Schuldzuweisung zu nutzen oder triviale administrative Probleme als Sicherheitseignisse überzuberichtigen.

Konsequenz

Korrekte Identifikation und Analyse führen zu Systemänderungen (Protokollneugestaltung, Checklisten, Anpassung der Personalausstattung), verringerter Wiederholung von Schäden und verbesserter Meldkultur, wenn Feedback und Lernen Priorität haben.

Umkehrung

Das Gegenteil wäre, die erwartete Krankheitsprogression oder bekannte, unvermeidbare Komplikationen (im Aufklärungsbogen genannt) als Sicherheitseignisse zu behandeln; diese sind von durch vermeidbare Fehler oder Systemversagen verursachten Ereignissen zu unterscheiden.

Abgrenzung

Umfasst Fehler, Unterlassungen, Systemausfälle, Gerätefehlfunktionen und unsichere Handlungen in der Versorgung; schließt erwartete Komplikationen einer Erkrankung unter angemessener Versorgung, patientenverursachte Schäden ohne Bezug zur Versorgungsqualität und rein natürliche Krankheitsverläufe aus.

Semantische Spannung

Es besteht Spannung zwischen Begriffen wie „Patientensicherheitsereignis“, „Zwischenfall“, „unerwünschtes Ereignis“ und „Sentinel-Ereignis“ — sie überschneiden sich, unterscheiden sich jedoch in Schwere, Ergebnis und regulatorischer Bedeutung; Klarheit erfordert die Angabe von Schaden, Schadenspotenzial und verwendeter Klassifikation.

Synthese

Ein Patientensicherheitsereignis ist ein weiter, neutraler Begriff für Vorkommnisse in der Versorgung, die Patienten schaden könnten oder geschadet haben; er dient als Einheit für Messung, Meldung und systemorientiertes Lernen zur Verhinderung von Wiederholungen.