Une méthode d'investigation structurée et rétrospective utilisée après un événement indésirable ou un quasi-incident significatif pour identifier les causes systémiques sous-jacentes et élaborer des actions correctives ciblant ces causes profondes.

Principe

Enquête centrée sur le système qui dépasse les erreurs immédiates pour découvrir les conditions latentes et les faiblesses des processus; utilise un questionnement itératif et des preuves multisources pour aboutir à des causes exploitables.

Démonstration

Après une erreur médicamenteuse ayant causé un préjudice, une équipe pluridisciplinaire interroge le personnel, cartographie le processus de médicament, applique la méthode des '5 Pourquoi' et le diagramme d'Ishikawa pour révéler des défaillances informatiques et un étiquetage ambigu comme causes profondes.

Mauvaise application

Considérer l'ACR comme un entretien individuel pour attribuer la faute, réaliser un exercice superficiel par case à cocher, ou proposer des actions ciblant les symptômes plutôt que les causes profondes.

Conséquence

Bien conduite, l'ACR produit des plans correctifs systématiques et hiérarchisés (reconception des processus, alarmes, formation intégrée à des changements système) qui réduisent les récidives et renforcent la résilience.

Inversion

Une évaluation proactive des risques (par exemple FMEA) qui anticipe les défaillances avant qu'un événement ne se produise, au lieu d'analyser les événements après le dommage.

Limite

Destinée aux événements indésirables graves ou aux quasi-incidents significatifs; ne convient pas aux événements de faible gravité de routine sauf si des motifs montrent des problèmes systémiques. La confidentialité et une approche non punitive limitent souvent la diffusion.

Tension sémantique

Il existe une tension avec les formats de revue d'événements qui mêlent évaluation de la performance individuelle et analyse du système; la confusion survient lorsque les résultats de l'ACR sont interprétés comme des listes de causes uniques plutôt que comme des contributeurs interagissants.

Synthèse

L'analyse des causes racines est un processus post-événement discipliné et en équipe qui synthétise des preuves pour révéler des couches causales interactives et produire des actions correctrices orientées système visant à prévenir la réapparition.