Un método estructurado y retrospectivo utilizado tras un evento adverso o un casi incidente significativo para identificar las causas sistémicas subyacentes y desarrollar acciones correctivas dirigidas a esas causas raíz.

Principio

Investigación centrada en el sistema que va más allá de los errores inmediatos para descubrir condiciones latentes y debilidades de procesos; emplea cuestionamiento iterativo y pruebas de múltiples fuentes para alcanzar causas accionables.

Demostración

Tras un error de medicación que produce daño, un equipo multidisciplinar entrevista al personal, mapea el proceso de administración, aplica '5 porqués' y un diagrama de espina de pescado para revelar fallos en la interfaz informática y etiquetado confuso como causas raíz.

Aplicación incorrecta

Usar el ACR como entrevista individual para asignar culpa, realizar un ejercicio superficial de listas de verificación o crear acciones que traten síntomas en vez de causas fundamentales.

Consecuencia

Cuando se realiza correctamente, el ACR produce planes correctivos priorizados y de nivel sistémico (rediseño de procesos, alarmas, formación integrada con cambios del sistema) que reducen recurrencias y mejoran la resiliencia.

Inversión

Una evaluación proactiva de riesgos (por ejemplo FMEA) que anticipa fallos antes de que ocurra un evento en lugar de analizarlo después de que haya causado daño.

Límite

Indicado para eventos adversos graves o casi incidentes significativos; no está diseñado para sucesos de baja gravedad rutinarios, salvo que los patrones indiquen problemas sistémicos. La confidencialidad y un enfoque no punitivo suelen limitar la difusión.

Tensión semántica

Existe tensión con formatos de revisión de acontecimientos que mezclan la evaluación del desempeño individual con el análisis del sistema; la confusión surge cuando los resultados del ACR se interpretan como listas de causas únicas en lugar de contribuyentes interrelacionados.

Síntesis

El análisis de causa raíz es un proceso disciplinado y en equipo posterior al evento que sintetiza evidencia para revelar capas causales interactivas y producir acciones correctivas orientadas al sistema para prevenir recurrencias.