Une approche coordonnée et de long terme de la prise en charge clinique, du soutien à l'autogestion et des interventions au niveau des systèmes pour les personnes atteintes d'affections persistantes ou récurrentes, visant à optimiser les résultats de santé et la qualité de vie.

Principe

La continuité des soins centrée sur le patient, le travail d'équipe pluridisciplinaire, les protocoles fondés sur des preuves, le suivi proactif et l'autonomisation à l'autogestion sont les piliers d'une prise en charge efficace des maladies chroniques.

Démonstration

Un cabinet de soins primaires élabore des plans de soins individualisés pour des patients diabétiques comprenant la gestion des médicaments, le conseil sur le mode de vie, des suivis programmés, la surveillance glycémique à distance et le lien avec des programmes communautaires d'exercice.

Mauvaise application

Appliquer un modèle aigu et épisodique (soigner puis libérer) ou utiliser des protocoles uniformes sans adaptation aux comorbidités, au contexte culturel ou aux préférences du patient, entraînant mauvaise observance et résultats médiocres.

Conséquence

Une gestion bien mise en œuvre réduit les complications et les admissions, améliore l'état fonctionnel et la satisfaction du patient, et peut diminuer les coûts globaux en évitant les exacerbations.

Inversion

Des soins fragmentés et réactifs axés sur les crises augmentent les complications, les réhospitalisations répétées, la détérioration du contrôle des affections et la baisse de qualité de vie du patient.

Limite

Comprend les soins longitudinaux, la coordination et le soutien à l'autogestion ; elle ne promet pas la guérison des affections dégénératives mais vise à contrôler les symptômes, prévenir les complications et soutenir le fonctionnement.

Tension sémantique

Chevauche la gestion de cas, le contrôle des maladies et la rééducation ; la tension porte sur la priorité donnée au contrôle biomédical des paramètres versus les objectifs holistiques tels que la qualité de vie définie par le patient.

Synthèse

La prise en charge des maladies chroniques est un système soutenu et centré sur la personne combinant soins cliniques coordonnés, suivi et autonomisation pour limiter l'impact de la maladie, prévenir les complications et maintenir le fonctionnement et le bien-être du patient.