Organisation et harmonisation volontaires des activités de soins d'un patient entre plusieurs prestataires, lieux et moments afin d'atteindre des objectifs communs, d'optimiser l'utilisation des ressources et de garantir la fourniture de services opportuns et adaptés.

Principe

Aligner les rôles, responsabilités, flux d'information et objectifs entre disciplines et institutions ; anticiper les besoins, réduire la fragmentation et centrer les actions sur les préférences et priorités du patient.

Démonstration

Un gestionnaire de cas organise des soins infirmiers à domicile, de la kinésithérapie, la réconciliation médicamenteuse et le suivi post-sortie pour un patient insuffisant cardiaque, en confirmant les rendez-vous, en partageant le plan de soins avec le médecin traitant et en suivant les obstacles à l'observance.

Mauvaise application

Supposer que la coordination est automatique parce que des demandes ont été envoyées, dupliquer des rôles entre prestataires, agir sans le consentement du patient ou ne pas communiquer les changements à toutes les parties concernées.

Conséquence

Une coordination efficace réduit les ruptures de soins, évite les examens redondants, améliore l'observance, diminue les réhospitalisations et améliore l'expérience et les résultats fonctionnels du patient.

Inversion

L'inverse est une prise en charge fragmentée où les prestataires agissent isolément, produisant des plans incohérents, des consignes contradictoires, des suivis manquants et de mauvais résultats.

Limite

Se concentre sur les activités qui relient prestataires, lieux ou moments (transitions, orientations, plans partagés) ; exclut les décisions cliniques d'un seul prestataire ne nécessitant pas d'alignement interéquipes et les tâches administratives routinières non liées à la continuité clinique.

Tension sémantique

La coordination des soins chevauche la gestion de cas, la navigation en soins et l'intégration des soins ; la tension porte sur l'étendue (qui dirige), l'intensité (intervention directe vs facilitation) et l'inclusion ou non des déterminants sociaux en plus des tâches cliniques.

Synthèse

La coordination des soins est le processus intégrateur qui séquence et connecte les services, clarifie les responsabilités et communique les plans afin que plusieurs acteurs fournissent des soins cohérents, centrés sur le patient, dans le temps et entre les lieux.