## [Casi Incidente (Seguridad del Paciente)](/es/node/48291) Definición Un evento o situación que llegó a un punto en el que era posible un daño al paciente pero que no resultó en daño, ya sea porque se interceptó el error, el paciente no sufrió efecto o el azar evitó la lesión. ## Principio Principio Detectar y aprender de señales de vulnerabilidad del sistema antes de que ocurra daño; considerar el suceso como evidencia de condiciones latentes más que como fallo individual. ## Demostración Demostración Una enfermera prepara la dosis equivocada de un anticoagulante, pero el sistema de administración con código de barras detecta la discordancia y la dosis no se administra. ## Aplicación incorrecta Aplicación incorrecta Desestimar los casi incidentes como irrelevantes y no reportarlos ni analizarlos, o usarlos solo para sancionar al personal en lugar de mejorar los sistemas. ## Consecuencia Consecuencia Si se usan correctamente, los casi incidentes revelan fallos latentes, orientan cambios preventivos, contribuyen a la cultura de seguridad y reducen eventos adversos futuros. ## Inversión Inversión Un evento adverso en el que la misma cadena de fallos progresa hasta causar daño real al paciente, requiriendo remediación urgente y una investigación más profunda. ## Límite Límite Incluye incidentes que alcanzaron un punto de riesgo real con intercepción efectiva o ausencia de daño; excluye riesgos hipotéticos sin una vía plausible hacia el paciente o quejas rutinarias no relacionadas con la seguridad. ## Tensión semántica Tensión semántica A menudo se confunde con términos como 'close call', 'no-harm incident' o 'condición insegura'; las distinciones dependen de si existió una vía hacia daño potencial y si el daño fue evitado por detección o azar. ## Síntesis Síntesis Un casi incidente es una señal concreta y reportable de que un proceso permitió aproximarse a un daño potencial sin que este se materializara; su análisis desplaza la atención de la culpa individual a la prevención a nivel de sistema.