 ##  [Evento de Seguridad del Paciente](/es/node/48287) 

 Definición

Cualquier suceso, acto u omisión durante la prestación de atención sanitaria que haya causado daño a un paciente, tuviera el potencial de causar daño (casi error), o cumpla umbrales designados de daño grave (eventos centinela); el término abarca eventos adversos, eventos sin daño y casi errores.

 

 

 

 

 

 





## Principio

Principio

Los eventos de seguridad del paciente se categorizan por resultado y factores causales para priorizar el aprendizaje y la respuesta del sistema; el principio de respuesta enfatiza el análisis no punitivo, la identificación de causas raíz y las mitigaciones a nivel del sistema.

 

 

 

 

 





## Demostración

Demostración

Se prescribe una medicación con dosis errónea y llega al paciente provocando hipoglucemia (evento adverso); se realiza una cirugía en el sitio equivocado (evento centinela); un farmacéutico intercepta un error de dosificación antes de la administración (casi error).

 

 

 

 

## Aplicación incorrecta

Aplicación incorrecta

Equiparar todo resultado clínico adverso con un evento de seguridad sin vínculo causal con la atención, usar la etiqueta para responsabilizar individualmente en lugar de aprender, o sobreinformar asuntos administrativos triviales como eventos de seguridad.

 

 

 

 

 





## Consecuencia

Consecuencia

La identificación y el análisis correctos conducen a cambios sistémicos (rediseño de protocolos, listas de verificación, ajustes de plantilla), reducción de la recurrencia de daños y mejora de la cultura de notificación cuando se prioriza la retroalimentación y el aprendizaje.

 

 

 

 

## Inversión

Inversión

El reverso es tratar la progresión esperada de una enfermedad o complicaciones inevitables conocidas (incluidas en el consentimiento) como eventos de seguridad; éstos se distinguen de los eventos causados por errores prevenibles o fallos del sistema.

 

 

 

 

 





## Límite

Límite

Incluye errores, omisiones, fallos del sistema, mal funcionamiento de dispositivos y actos inseguros en la prestación de cuidados; excluye complicaciones esperadas de la enfermedad bajo cuidados apropiados, conductas del paciente que causen daño sin relación con la calidad asistencial y la progresión natural de la enfermedad.

 

 

 

 

 





## Tensión semántica

Tensión semántica

Surge tensión entre términos: 'evento de seguridad del paciente', 'incidente', 'evento adverso' y 'evento centinela' — se solapan pero difieren en gravedad, resultado y significado regulatorio; la claridad exige especificar daño, potencial de daño y la clasificación empleada.

 

 

 

 

 





## Síntesis

Síntesis

Un evento de seguridad del paciente es un descriptor amplio y neutral de sucesos en la atención que causan o podrían causar daño; funciona como unidad para la medición, notificación y el aprendizaje orientado al sistema para prevenir recurrencias.